Penerimaan Mahasiswa Baru

Jenis Mahasiswa *  
Program Studi *  
Jurusan *  
 

Identitas Calon Mahasiswa

Nama * :
Jenis Kelamin * : Laki-laki Perempuan
Tempat, tanggal lahir * : ,
Warga negara * :
Agama * :
Status Sipil * :
Alamat Calon Mahasiswa * :
Kode Pos :
Telp :
Asal SMTA *  
Jurusan / Tahun Lulus SMTA * :
Nilai rata-rata STTB * :  misal 48.50
Perguruan Tinggi Asal ** :
Jenjang Pendidikan ** :
Jurusan Program Studi ** :
Status Transfer / Pindahan ** :
Tahun ** :
Semester ** :
Tahun Angkatan ** :
Status Mahasiswa * :
Instansi :
Telp Instansi :
     

Identitas Orang tua / wali

Nama Orang Tua *  
Pendidikan Orang Tua (s.d tamat) *  
Pekerjaan *  
Alamat Orangtua * :
Kode Pos :
Telp :
Jumlah Tanggungan Keluarga * :
     

Prestasi Yang dicapai

Olahraga, Kesenian, Karya Ilmiah * :
Lain-lain :
     
Kode Pengaman * :
Ketikan kode diatas
     
*) Data harus diisi sesuai dengan profil Anda
** Hanya diisi untuk mahasiswa pindahan/transfer